Kostenfreie Antragshilfe

Kostenübernahme vor dem Kauf anfragen.

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Keine Zusage der KrankenkasseEin Anspruch auf Kostenübernahme ist nicht bekannt. Die Krankenkasse entscheidet im Einzelfall; die Vorlage ist keine Rechtsberatung. Stelle den Antrag möglichst vor der Bestellung.

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70,00 Euro ist der reguläre Jahrespreis. Trage den tatsächlich angebotenen Betrag ein.
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Name und Anschrift der Krankenkasse

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Antrag auf Kostenübernahme beziehungsweise Bezuschussung eines personalisierten Opioid- und Therapienachweises

Versichertennummer: _________________________

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich vor der Anschaffung die Übernahme beziehungsweise Bezuschussung der Kosten für einen personalisierten Opioid- und Therapienachweis in Höhe von 70,00 €.

Ich befinde mich aufgrund meiner Erkrankung in einer ärztlich verordneten, längerfristigen Behandlung. Der beantragte Ausweis soll die jederzeit verfügbare Dokumentation meiner bestehenden Therapie unterstützen, insbesondere der verordneten Wirkstoffe, Mengen, Einnahme und behandelnden ärztlichen Stelle.

Der Ausweis kann im medizinischen Notfall, bei Behandlungen durch Vertretungspraxen, in Krankenhäusern, durch Rettungsdienste sowie bei Rückfragen von Apotheken einen schnellen Medikationsabgleich unterstützen. Dadurch können Missverständnisse, Medikationsfehler und Verzögerungen in der Versorgung reduziert werden.

Die personalisierte Karte ist für die dauerhafte Mitführung ausgelegt und bietet zusätzlich eine geschützte Online-Gültigkeitsprüfung. Sie ersetzt weder Rezept, bundeseinheitlichen Medikationsplan, ärztliche Untersuchung oder vorgeschriebene Reiseunterlagen noch bestätigt sie die aktuelle Fahrtüchtigkeit. Kostenfreie oder von Ihnen finanzierte Alternativen dürfen bei Ihrer Prüfung berücksichtigt werden.

Ich bitte um Prüfung einer Kostenübernahme. Hilfsweise beantrage ich:

  1. eine Kostenbeteiligung als freiwillige Satzungs- oder Mehrleistung,
  2. einen Zuschuss aus einem Gesundheitsbudget oder Bonusprogramm,
  3. eine individuelle Ermessensentscheidung aufgrund meiner dauerhaften und dokumentationsbedürftigen Arzneimitteltherapie.

Sollte eine Kostenübernahme nicht möglich sein, bitte ich um einen schriftlichen Bescheid mit Angabe der Entscheidungsgrundlagen und um Mitteilung, welche von Ihnen finanzierte und für die dauerhafte Mitführung geeignete Alternative verfügbar ist.

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift

Anlagen:
ärztliche Bescheinigung
Produktbeschreibung
Kostenvoranschlag beziehungsweise Preisnachweis